Al Sindaco del Comune di
Marca da bollo 16 euro	
SAMBUCA  PISTOIESE

Oggetto: 	domanda di cremazione e dichiarazione sulla destinazione delle risultanti ceneri.

Il/La sottoscritto/a ____________________________________________________ nato/a il _______________
a _______________________________________ residente in ______________________________________
Via/Piazza __________________________________________________________________ n. ____________
telefono ____________________ cellulare ____________________ e–mail ___________________________ ,
consapevole della responsabilità penale in caso di dichiarazioni mendaci, di formazione e uso di atti falsi, di esibizione di atto contenente dati non più rispondenti al vero (articolo 76 D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445),
C H I E D E 
che venga rilasciata l’autorizzazione alla cremazione:
	del cadavere			dei resti mortali			dei resti ossei	
di __________________________________________________ nato/a  a _____________________________
il ________________ , residente in vita in ______________________________________ Via /Piazza _______
______________________________________ deceduto/a in _______________________________________
______________________________________ in data ____________________________ esumato/estumulato nel Cimitero di ______________________________________________ in data ________________________
così come manifestato in vita dal defunto e come risulta dai seguenti documenti allegati:
	disposizione testamentaria;	

	iscrizione SOCREM  (dichiarazione convalidata dal Presidente dell’Associazione);	

	avente titolo ___________________________________  (indicare se coniuge o altro grado di parentela)  e dichiara: che	

	non esistono altre persone parenti di pari grado con il defunto;	

	oltre a sé dichiarante, esistono altre n. _____ persone parenti di pari grado con il defunto, così come 	
	risulta dalla dichiarazione allegata.	

A tal fine allega:
•	certificato del medico necroscopo, dal quale risulta escluso il sospetto di morte dovuta a reato;	

•	nulla–osta dell’Autorità Giudiziaria nel caso di morte violenta o sospetta.	
D I C H I A R A  I N O L T R E 
che le ceneri/l’urna contenenti le ceneri, risultanti dalla cremazione, avranno/avrà la seguente destinazione finale:
	tumulazione/inumazione nel Cimitero di ____________________________________________________ ;	

	dispersione nel Comune di ___________________ (		Cinerario cimiteriale		in natura  	

	affidamento dell’urna al familiare avente diritto Sig./Sig.ra _______________________________________ .	

Sambuca   Pistoiese, lì ___________________

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Ai sensi dell'articolo 38 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, la dichiarazione è stata:
•	sottoscritta dall'interessato in presenza del dipendente pubblico;
•	consegnata all'ufficio competente da terzi unitamente alla fotocopia, non autenticata, di un documento di identità del dichiarante.