Al Signor Sindaco
							      del Comune di SAMBUCA PISTOIESE

OGGETTO: 	Comunicazione preventiva disponibilità a svolgere le funzioni di Presidente di seggio elettorale nel caso di improvvisa assenza delle persone nominate.

Io sottoscritt___ _________________________________________________________________________, nat___ a ____________________________________________________ il _________________________ residente in questo Comune in Via __________________________________________________________, di professione __________________________________________________________________________, con la presente
c O M U N I C O
di essere preventivamente disponibile ad esercitare la funzione di Presidente di seggio elettorale in occasione delle elezioni che si svolgeranno in data 12 e 13 Ottobre 2025, nel caso di improvvisa assenza di un Presidente che non sia stato possibile sostituire in via ordinaria.
Allo scopo, consapevole sulle responsabilità penali conseguenti a dichiarazioni false o mendaci
D I C H I A R O
ai sensi dell’art. 46 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, di essere in possesso del titolo di studio di _______________________________________________________________________________________, conseguito presso ________________________________________________________________________.
Dichiaro, altresì, di essere in possesso dei requisiti di idoneità previsti dalla legge e di non trovarsi nelle condizioni di cui agli articoli 38 del T.U. n. 361/1957 e 23 del T.U. n. 570/1960 (come modificati dalla legge n. 72/2025) e 1492 del T.U. n. 66/2010.
Per qualsiasi contatto, indico la seguente modalità:
numero telefono cellulare ___________________ e-mail ________________________________________ altro: __________________________________________________________________________________.

SAMBUCA PISTOIESE, lì ______________________
FIRMA
__________________________________

1° caso (presentazione diretta)	2° caso (invio per mezzo posta, fax o tramite incaricato)	
Firma apposta in presenza del dipendente addetto a riceverla.
Modalità di identificazione: ________________________
____________________________________________________

Data ________________
	         
_____________________
			            IL DIPENDENTE ADDETTO	Si allega copia fotostatica del seguente documento di riconoscimento:
Tipo(*) _______________________ n. ________________ rilasciato da _____________________________________ _______________________ in data __________________

Data ________________	         _____________________
			            FIRMA DEL DICHIARANTE
(*) Passaporto, carta d’identità, patente, ecc.