Richiesta certificato di stato civile

All’Ufficiale dello Stato Civile
del Comune di 
SAMBUCA PISTOIESE

Il/la sottoscritto/a   __________________________________________________________________
nato/a a _________________________________________ Provincia ______ il _____|_____|_____|
residente a ___________________________________ Provincia ______
in via/piazza_____________________________________________ n. ______ C.A.P.___________
CHIEDE
•	Estratto plurilingue dell’atto di _____________________________________________________
avvenuto in _____________________ il _____|_____|_____| 
•	Certificato di nascita
•	Estratto dell’atto di nascita (1)
•	Copia integrale dell’atto di nascita
•	Certificato di matrimonio
•	Estratto dell’atto di  matrimonio
•	Copia integrale dell’atto di  matrimonio (2) avvenuto in ____________________________
     il _____|_____|_____| con (indicare il coniuge) ________________________________________
•	Estratto dell’atto di morte
•	Certificato dell’atto di morte
•	Copia integrale dell’atto di morte (3) relativo a _________________________________________
avvenuta in ______________________________ il _____|_____|_____|
per uso __________________________________________________________

Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n° 196/2003 (codice in materia di protezione dei dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Data ______|______|________|							Firma

Allegare fotocopia di documento di identità in corso di validità

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 (1) L’estratto dell’atto di nascita può essere richiesto per nascite avvenute e denunciate a Sambuca Pistoiese; per nascite  avvenute altrove, denunciate alla Direzione Sanitaria ed iscritte a Sambuca Pistoiese per residenza della madre; per nascite avvenute all’estero e trascritte a Sambuca Pistoiese (per cittadini italiani). 
(2) L’estratto dell’atto di matrimonio può essere richiesto solo per matrimoni celebrati a Sambuca Pistoiese, o celebrati all’estero e trascritti a Sambuca Pistoiese per residenza di uno degli sposi.
(3) L’estratto dell’atto di morte può essere richiesto solo per morti avvenute a Sambuca Pistoiese.

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